mobile menu search box Facebook

「長照革命」:他引入日本「自立支援」照顧法,讓失能長者向尿布、臥床、約束說不!

2016.10.21
瀏覽次數:
合作轉載

當你失能了,尿布、臥床、約束,是你的選擇嗎?如果你有選擇權,這三點肯定不在選項裡;但是,在台灣你別無選擇,若你是失能老人,更沒有還轉餘地。因為尿布、臥床、約束是我們習以為常的照顧方式;直到四年前開始,我們有機會向尿布、臥床、約束說「不」!

文:蔡欣潔、黃珮婷

扭轉這項局勢的人,是林金立,為此還創立台灣自立支援學院,在他身上有太多頭銜,長照實務經驗涵蓋居服、日照、機構,是NPO創辦人也是政策倡導的領頭羊,也許「全方位照顧實務聯盟」召集人是他目前最貼切的稱呼。

台灣長照革命的實驗室不在都會而是雲林鄉間,一間位於郊區向銀行借款新建的日照中心,一間評鑑拿過丙等的61年老機構,過去大家都說裡面住的是活死人。

故事開始前,先說兩個長照革命的真實故事:

重度失智阿嬤在日照的轉變

被醫生診斷失智超過10年,已退化為重度失智的84歲阿嬤,行動能力尚佳但遊走情形嚴重,一小時裡至少走上八回,無法表達生理需求,如廁洗澡都要旁人主動協助,家人的負擔很大。把奶奶送進日照後變得容易躁動,無法參與團體活動也無法與人溝通,體力不好時嗜睡,體力好時很愛往外亂跑。

經過四個多月的照顧,工作人員發現洋娃娃可以幫助阿嬤穩定下來,爾後讓阿嬤抱著洋娃娃參加社區聯誼活動,阿嬤變得很愛跟社區民眾聊天,整整兩個小時能夠乖乖坐好不會亂跑,初次見面,大家都不相信她患有重度失智。

重度失能阿公在機構的轉變

需要被約束固定的74歲機構住民,阿公有痛風、高血壓病史,因為中風導致右側偏癱且傷到認知,平時注意力差又嗜睡,無法理解簡單指令,全身虛弱無法翻身抬臀,坐輪椅容易下滑因此需要約束固定。

經過一年的照顧,阿公的生活獨立功能有顯著進步,吃飯從完全需要他人餵食,到可以部分自行進食、可以自行翻身、可以坐在一般的手扶椅上10分鐘。

故事分別發生在雲林縣的長泰老學堂日照中心,以及同仁仁愛之家,因為翻轉了照顧方法 — 導入日本自立支援照顧,短期間阿公阿嬤身上發生令人難以想像的能力回復,他們並非個案。

發起這場長照革命的人,便是林金立。深耕高齡領域21年,創辦居服與日照為核心服務的雲林縣老人福利保護協會,今年董事會改組獲選為61年機構同仁仁愛之家的董事長,同時還是台灣居家服務策略聯盟的副理事長、三所大學講師、數個高齡領域委員會委員,是台灣長照界少數實務與學術兼顧的實踐家。雖然如此,他仍謙虛表示一直到四年前才懂照顧。

找尋心中迷惘的答案

「維持生活獨立、延緩失能、減少照顧支出」是各國長照政策的核心目標。但到底該如何達標?五年前,林金立環顧台灣卻看不到任一模式能夠解答,強烈不安化為趨動力,決心赴日重新尋找答案。

2011年,林金立赴日學習「自立支援」的理論與技術。日本早在1980年代開始推動由竹內孝仁教授提出的「自立支援」,不包尿布、不臥床、不約束,協助長輩提升自主生活能力,減輕照顧負擔。「自立支援」是日本介護保險的核心精神,兩大原則包含:所有國人都必須維持自己健康、避免失能;所有服務提供單位必須著重讓長者自立生活。

「自立支援」為林金立帶來啟發,了解「恢復被照顧者獨立自主生活能力」才是照顧價值的體現,2013年與日本群馬縣元氣村花水木寮結盟,有別於一次性的參訪交流,林金立的團隊放慢腳步細細體會自立支援照顧的每一道精神與執行方法,從主管到照顧服務員一起重練照顧基礎功,前前後後赴日交流13次。

為了找出答案,這個非營利組織創辦人不惜成本,全心投入。

重口味體驗 — 失能者的痛苦

林金立不諱言地表示,過去十七年一直以社工本位來看照顧這件事,歷程過久會受框架限制。直到四年前,在日本歷經失能痛苦的模擬體驗,發現打破框架的方式,就是重新專注在個案身上。

體驗「約束」的現場––只見棉被下,眾人皆被緊緊束縛住。此狀態需維持五小時。

炎炎夏天,大夥穿著包有人工排泄物的尿布5小時,下半身必須與穢物充分接觸後進行其他活動,異物強烈存在感讓林金立了解為何失智長輩會把玩大便,只因尿布內的排泄物造成不適想取出丟棄。

另個體驗是躺在床上遭人蒙眼、五花大綁、蓋在厚棉被裡5小時,林金立第3個小時已瀕臨忍受邊緣,心裡暗自發誓回台灣後要把所有主管都綁起來,體驗受束縛的苦,因為大家都說「約束,是為了安全而必須要有的照顧方式」,但其實「不約束,才有機會思考新的照顧方法」。

深刻體驗後的行動 — 逆風才能高飛

這些體驗震撼所有人,林金立意識到長者的異常行為,原來是錯誤照顧造成。因此下定決心推廣,告訴全體同仁:「如果我們要靠約束才能照顧老人,那就不要做了。我們給別人帶來痛苦卻說在照顧他,其實只是站在自己立場以為照顧是什麼而已。」

雲林縣老人福利保護協會的同仁們赴日體驗「約束」的現場(照片取自林金立臉書)

機構蛻變

2014年,雲林同仁仁愛之家拿掉約束帶初期,員工大力反彈,害怕承擔風險,抱怨老闆不懂第一線而爆發離職潮。在林金立的堅持下,陪伴員工重新認識照顧,重新回歸長輩需求,與家屬一同擬定照顧計畫,以生理及照顧的觀點進行照顧分類分級,並進行個別化照顧指導,改善環境與導入定期運動,重視長輩的小進步與改善情形,也讓第一線人員的努力與用心都會被看見,成就感油然而生,一改長照界高離職率的劣況。

因為實施自立支援照顧,帶來整合性的改變讓人驚豔,林金立認為:「唯有由上而下堅持改變,第一線照顧者才有機會放棄過往投機的照顧方式,發展出新的照顧模式。」

2015年5月,同仁仁愛之家60週年慶當天,林金立毅然帶頭把機構的約束帶全數燒毀,宣告達成全機構零約束的目標。2016年機構評鑑更是一舉拿下優等殊榮。

日照重定位

自雲林鄉下長大,林金立很清楚農村因為基礎設施與照顧設施不足、青壯人口外移至都會區、失能率高,面對高齡化衝擊幾乎無招架之力,尤其雲林縣的老化指數是全台第二高(第一高在隔壁縣市–嘉義),而不斷思索農村面對問題的解決之道。

擁有橫跨居服、日照、機構的經驗,讓林金立得以全面思考三者關聯,認為「日照中心」應該扮演台灣長照裡最重要的核心樞紐。

林金立認為:高齡是人生要面對的階段之一,在這個階段依然要有學習和可以實踐的目標(蔡欣潔/攝)

為打造理想中的日照,在距離虎尾市中心10分鐘車程的農地裡,向銀行貸款建造一棟兩層樓高的嶄新日照。除了基本生活照顧,2014年還將它當作自立支援照顧示範點,取名為「長泰老學堂」,表示「這裡是人生繼續學習的地方,不是被照顧的場所!」

所以長輩有學習的意識,引導他們以能力回復為目標,提升長輩的日常生活活動能力(ADL)與工具性日常生活活動能力(IADL),增加自立生活的可能性,幫助長輩回到家庭和社區,而不是退化等著進機構的中繼站。「日照,可作為長照機構中長者重回社區的銜接,也可以是社區長者做失能預防、或虛弱長者做能力回復的多功能設施。」經過兩年試行,林金立肯定的說。

下一步,林金立試圖將長照樞紐與農村樞紐結合,甚至導入醫療、交通、送藥,期望打破現在單一的托老功能,重新思考社區整體需照顧對象。

如:老人、身障、孩童來設計服務。為了實現願景,敞開日照大門,開放1樓6組日本進口的復健設備、無障礙沐浴廁所、以及寬敞舒適的休息空間供社區民眾使用。

有民眾覺得此地溫馨而主動捐贈書籍,這件事讓長泰老學堂考慮規劃圖書區域,未來讓兒童下課後到學堂,增加空間使用上的多元性,也能真正達到社區的融合和資源的樞紐,翻轉民眾對日照的認知。

林金立表示:「每一個社區都有機會發展自己的照顧體系,尤其社區互助圈的建構,是面對未來大需求、大缺工的重要因應之道。」

以虎尾長泰老學堂日照中心為例,林金立為農村面對高齡化衝擊找到希望曙光。

長泰老學堂周遭滿是稻田,長輩下課後搭著交通車返家一景(蔡欣潔/攝)

台灣長照吹起變革的風

經過兩年多紮實的台日經驗磨合,2015年「自立支援」在機構與日照成功落實,為台灣樹立良好示範。為了建構「以降低失能與社會負擔」為目標的長期照顧體系,林金立展開行動。

2015年5月開始,以台灣自立支援學院執行長的身份,在台灣各縣市推廣「自立支援照顧深刻體驗研修營」,零尿布、零臥床、零約束的精神逐漸在台灣各地蔓延。

2016年6月,入選為行政院長期照顧推動小組第 1 屆委員,「零約束照顧」被納入台灣官方的長照目標。

這一連串的變革,為台灣照顧思維帶來質變,尤其歷經「自立支援照顧深刻體驗研修營」洗禮的機構主管、社工、護理、照顧服務員,不僅深刻反省,甚至開始實踐。

如果沒有林金立花這四年走過漫漫長照革命道路,當你、我失能了,恐怕還是只有尿布、臥床、約束這三個選項。

後記:走上照顧道路的初心

長照不是一條好走的路。在多數人還無法分辨社工、志工差別的1989年,因為喜歡與人相處而選擇東吳大學社工系,林金立打趣地說:「最初班上只有9個男生,隔一年變8個,畢業剩7個,至今仍投入社工領域的只剩1個,那就是我。」 這條路有時候甚至很孤獨。

台灣已搭上衝向高齡化的失速列車,各種適地適宜的長照模式急待開發。甚至需要打破框架,展開大新大破的變革。

林金立,這位充滿理想與實踐力的先行者,為台灣長照許下藍圖:「長期照顧的角色定位並不是老人撤退的庇護所,也不是彌補家庭照顧功能不足,而是協助老人追求自主、肯定自我和圓滿晚年生活的新樂園。」

細細閱讀這段文字,照顧的初心讓長照變革的路上充滿溫暖。


作者簡介:蔡欣潔,銀享全球專案經理,曾任職社團法人台灣居家服務策略聯盟。2014年夏秋之際,二度探尋歐洲長照實況,花了107天走訪法國、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、荷蘭、瑞士、德國、英國,展開「建構台灣以人為本的老人照顧想像之旅」專案,同時拍攝「八十歲的想像」紀錄片。夢想將資源整合,創造適合長者的生活環境及照顧模式,為人類的晚年生活帶來幸福。

全文轉載自銀享無國界,原文標題:【國際週專欄】解決農村高齡課題,台灣長照革命的先行者– 專訪雲林縣老人福利保護協會 林金立執行長。

延伸閱讀
>> 「從公共托老中心到與在地商家連結」:雙連社福基金會因應長者需求,打造「在地安老」環境
>> 推行「在地養老」:北市省下重陽節禮金,改推「石頭湯社區照顧」
>> 「醫療不是為了醫生而存在,而是為了大眾」:日本「酒醫院」和行動超市用服務,實現在地安老

「拎著一只醫箱,到病人家裡看病」:北投社區醫師用30年的堅持,建構老人健康照護體系

2016.10.12
合作轉載

文:蔡欣潔、洪益欣

想要打造社區健康體系,如此宏大願景,需要登高一呼的領袖帶頭示範,甚至要有衝撞體制的勇氣,挑戰沒有制式答案的問題,將資源整合串聯,凝聚眾人摸索在地通往未來的道路。北投洪德仁醫師,便是這號領袖人物。

「北投的春天,有草山的花香味;北投的夏天,有熱情的日頭味;北投的秋天,有親切的人情味;北投的冬天,有溫暖的磺水味…」洪德仁醫師低聲唱著《北投的四季》,這首曲子談生態、談人與人的關懷、談在地特色,嗓音中我們看到他對這片土地的真情流露,也為本次採訪開啟序幕。

選擇不是顯學的道路 — 故鄉的小鎮醫師

1986年,洪德仁自台北醫學院畢業,甫踏出醫學院校門的年代,正值台灣專科醫師制度建立時期,專業開始細緻分工,醫師之路首選往往是大醫院外科,當時一個大手術成功便會上報。相較之下,當年的社區醫學不被重視,是冷門選擇。但洪德仁忠於自我,不流于俗,在這樣的社會氛圍仍聽從心靈呼喚,回到家鄉做個小鎮醫師,故事源於小時候家境清寒又身體底子不好,曾受社區老醫師的照顧,深受感召而發願成為社區醫師,一路堅持至今已整整30年光景。

從醫療開展到歷史人文、社區營造、公民教育與自決,雖然洪德仁表示自己是個不安於體制的小人物,但這位醫師有著醫病就是要醫社會的遠大情懷。「洪耳鼻喉科診所」躋身於老北投鬧區街道上,相較其他風格氣派的大型診所,沒有顯貴裝潢與華麗擺設,可是,在北投居民心裡就是熱燙燙的一塊金字招牌。

單打獨鬥不如合縱連橫

早期開業,有感於華人文化中同行相忌的氛圍,社區診所相互競爭,洪德仁很早就有聯盟的概念。1990年,洪德仁主動邀請周遭開業醫師一同成立「厝邊好醫師聯誼會」。當時恰逢台灣醫療變革的年代,尤其全民健保實施後,許多醫師對於體制變換有適應上的困難,而厝邊好醫師聯盟便成了北投開業醫師的資訊交流平台。診所間的互助合作,不僅使居民得到更好的醫療照護,也使這群醫師有多餘的能力將視角從醫療深入至社區。這是洪德仁在北投成立的第一個組織,也為往後組織社區醫療群打下良好基礎。

社區居民的健康守護者

母親生前交代:「要用溫暖的心對待貧困的媽媽和孩子。」洪德仁謹記在心,也許因為如此,讓這位醫師願意踏出診間,走入老弱貧困的病人家中進行關懷訪視,行醫時傾聽在地居民的心聲,與社區對話,因而發現社區裡的各式問題,並設法提出解方。

回想大四公共衛生那堂課,談論到全人健康範疇,對醫師而言醫療服務是本業,復健安寧還算熟悉,但對於早期預防與健康促進是陌生的,直到進入社區,一路摸索健康促進、預防與家庭及社區的關聯性。

時至今日,洪德仁認為一個好的社區醫師,除了治療有病痛來求診的病人,更應主動跨出診間,尋找社區的健康需求,並運用專業去解決問題。

然而,洪德仁跨出的那步,已遠遠超出我們對於社區醫師的想像。

「真正走入居民的家裡,我才知道什麼是需要、什麼是孤獨。」帶著年輕醫師進行家庭訪視,他看見獨居長輩居住在破舊不堪的房屋,沒有良好的生活環境當然談不上健康的身體。看病之餘,洪德仁號召社區中的土木、水電師傅,為30戶獨居長輩修繕房屋。醫病,更要從根源治起。

從個人健康,走向群體健康

除了居家關懷訪視,這位社區醫師與社區的互動方式有了變化,要從搶救古蹟那段往事說起。「1994年,幾位居民拿了一張紙走進診所,打開一看,是北投溫泉浴場要被拆除的陳情書。那時候,我看見社區對一位醫師的期待。他們找我不是為了看病,而是在文化將被破壞時,相信我可以幫他們做些什麼。」說起這段搶救古蹟的故事,洪醫師神采奕奕。成功修復古蹟後,洪醫師相信「社區」才是生活的主體。帶著信念與堅持,他跳脫了醫師單純看診治病的角色,積極走進社區,完成每一件他認為自己應該做、有能力做的事情。

細數洪德仁醫師帶領的組織,1990年厝邊好醫師聯誼會、1995年八頭里仁協會、1996年社區營造學會、2000年北投文化基金會、2008年台灣健康城市聯盟,從舉辦藝術節、推廣社區大學、促成農民市集、發起公共論壇、帶領健康關懷計畫、為獨居老人送餐、實踐居家醫療、推動樂齡學堂的高齡終身教育、提倡公民意識而帶頭進行參與式預算,幫助民眾學習找到解決問題的方法。洪德仁以社區總體營造的宏觀視野,為社區醫師賦予全新的定義。

合縱連橫的效益展現

相較於一個人埋頭鑽研解方,洪德仁對建立服務機制更感興趣 — 如何透過初步模式建立,再慢慢轉化成機制讓更多人參與。

2003年SARS重創台灣醫療體系,催生「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」,開啓地方診所與地區醫院的合作機制,建立雙向轉診制度,社區醫療群應運而生。2004年洪德仁善用「厝邊好醫師聯誼會」打下北投社區醫師合作基礎,號召士林、北投及臨近區域成立社區醫療群,陸續與振興醫院、臺北榮總醫院合作,為社區民眾健康把關。2015年台北市衛生局「社區醫師關懷健康計畫」 優先在北投試辦,因為北投社區醫療群運行早已12年有餘,優先關懷社區裡的獨老與中低收入戶。

看到未來高齡化趨勢,洪德仁率領北投文化基金會,打造「建構社區健康福祉服務網絡」,善用社區醫療群的基礎,加上社區營造累積的能量,籌組居家醫療照護整合團隊,陸續提供送餐關懷、輕度失智的瑞智互助家庭,及整合居家照護、呼吸照護、醫療訪視、安寧療護等跨專業服務。

雖然看見居家醫療的重要,但不友善的制度,以及不敷成本的給付費用讓許多醫師怯步。久聞居家醫療整合照護服務中,最麻煩的便是醫師要扛著電腦設備,在案家刷健保卡並上傳資料。為了找出問題癥結,洪德仁勇於嘗試。

2016年7月14日,61歲的洪醫師首次執行居家醫療訪視,由醫師娘充當司機,另請一位工作人員協助背載沈重的設備器材,炎熱日頭下,走在人車搶道的市場小路,踏進狹小陰暗的樓梯,對於眼睛退化的洪德仁,其實是段不輕鬆且潛藏危險的辛苦路程。

爬了三層樓梯,終於隨居家護理師進到病人家中。初次服務,護理師為老先生更換導尿管及採檢,洪醫師提供衛教說明,時程約莫半小時,然而,卻為居家醫療資訊連線及申報系統卡關一個多鐘頭,雖然出發前已經測試多次,但現場就是無法讀卡,造成處理行政比提供服務的時間還多的窘境。隨後幾次居家醫療仍然不順利,洪德仁不氣餒,經過多次嘗試與外援協助,終於順利成功。

洪德仁的安老藍圖中,各種資源串聯是經年累月牽起來的。建構老人健康照護體系,並且轉化為服務機制,首要必須與衛生所、社福單位、老人服務中心、長照中心、醫院做好管理連結。

今年六月起,以士林與北投社區作為實驗區域,每月召開一次跨部門的聯繫會報,將「小型多功能社區資源管理中心」的角色慢慢建構起來,並掌握服務體系的資源供需情形。同時思考以人為本的服務設計,因此也要回歸個案,討論服務輸送方式及質與量的調配,而且服務對象涵蓋從健康、亞健康到失能。

開展上述服務,其實都是進入社區,一步一步走出來的,就像是古時候醫師大夫拎著醫箱,到病人家裡看病一樣,手法看似傳統,但洪德仁醫師的觀念思維一直走在前面。

「我認為回歸到生活,心之所在就是故鄉。」因為這份對於土地的熱愛與依戀,讓洪醫師在這30個年頭中,不僅成了居民的醫生朋友,也是社區裡的靈魂人物。

看完洪德仁醫師的故事,對於在地安老是否有更多想法?想知道更多精彩社區故事,向您真情推薦…
2016 銀浪新創力國際週 — 設計我們的第三人生:社區力 x 科技力


作者簡介:
蔡欣潔,銀享全球專案經理,曾任職社團法人台灣居家服務策略聯盟。2014年夏秋之際,二度探尋歐洲長照實況,花了107天走訪法國、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、荷蘭、瑞士、德國、英國,展開「建構台灣以人為本的老人照顧想像之旅」專案,同時拍攝「八十歲的想像」紀錄片。夢想將資源整合,創造適合長者的生活環境及照顧模式,為人類的晚年生活帶來幸福。
洪益欣,陽明大學醫學系四年級,台灣醫學生聯合會Aging Project計畫負責人。相信年輕世代不僅充滿活力與熱情,更擁有執行力,因而與身旁的夥伴一同探索高齡化社會。不求快、不求大,但盡力種下每一顆蘊含無限潛能的種子,期待能為長輩們創造更美好的晚年生活。

全文轉載自銀享無國界,原文標題:【國際週專欄】出走診間的醫師,打造社區健康體系的先鋒— 專訪社區醫師洪德仁

延伸閱讀
>> 「從公共托老中心到與在地商家連結」:雙連社福基金會因應長者需求,打造「在地安老」環境
>> 「醫療不是為了醫生而存在,而是為了大眾」:日本「酒醫院」和行動超市用服務,實現在地安老
>> 王照允─人老了,不一定能走出家門 「藥師、醫生要走出來!」

主題
看更多主題