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「掛一次門診,就能得到跨專業的診斷」這名神經內科醫師領頭打造一條龍式的失智照顧網

2018.02.21
合作轉載

銀享全球/蔡欣潔

如果問你,家人是否有失智徵兆?你會怎麼判斷?

如果你的家人被診斷患有失智症,你會怎麼照顧他?

第一個問題考驗你對失智症的理解,第二個問題考驗你如何面對。台灣隨著高齡人口劇增,罹患失智症的人數比例也急速上升,儘管近年有愈來愈多探討失智症的電影,例如:我想念我自己、被遺忘的時光、昨日的記憶…然而「失智症」對多數鄉下家庭來說仍然陌生,不好辨別也徬徨面對,時常將失智當作老化,因此錯過早期治療以及延緩惡化的黃金期。

在全台縣市老化指數最高的嘉義,有一位專替失智症長輩看診的醫師 — 曹汶龍,是大林慈濟醫院神經內科主任,也是失智症中心主任。現年 68 歲的他,作為區域型醫院神經內科主管,並且二度達到人生退休門檻,仍持續教學、行醫、奔走社區。

有別於一般神經內科醫生,曹汶龍積極踏出診間,大力推展鄉鎮社區的失智關懷據點,同時以自身醫療團隊作為社區的強大後援,串起雲林嘉義地區「一條龍式」的失智照護網,也是台灣少見的社政、衛政合作典範。

台灣鄉村失智人口的照顧黑洞

2015 年全球失智症報告指出:「全球每 3 秒新增一名失智症患者」,不僅全球掀起一波波失智海嘯,台灣各地也暗潮洶湧,其中鄉村問題又比都會區嚴重…

早在 1995 年台灣的流行病學研究發現年齡與低教育程度都是失智症的危險因子,年齡越高、未受教育或是低教育程度者,罹患失智症的機會愈高。

根據內政部 2015 年 6 月底人口資料與台灣失智症流行病學調查的結果,目前台灣失智症總人口數推估為 24.4 萬人,相當彰化市總人口數 23.5 萬人;非五都地區 65 歲以上失智症盛行率為 14.03%,五都地區 65 歲以上失智症盛行率為 6.57%,依此推估台灣鄉村地區發生失智的機率比都市高出兩倍。

根據衛福部統計,截至 2016 年 6 月底,嘉義縣領有失智症身心障礙手冊人數為 1,822人,內政部在同一年 10 月底統計該縣 65 歲以上人口達 91,800 人,若以 14.03% 盛行率來推估此地失智症人口,恐怕應該領有失智症身心障礙手冊人遠遠不只 1,822 人。

曹汶龍醫師為何走出診間?

身為區域型醫院的神經內科主任,曹汶龍仍堅持一週 5 個上午輪流進到 10 個社區據點陪伴病患與家屬,而非僅在診間等候病人上門,有別於我們對大醫院醫師的想像。也因為醫生進入,讓雲、嘉鄉村面對失智症這棘手問題有了轉變契機。

2011 年,曹汶龍正式加入嘉義大林慈濟醫院,相較台北與花蓮門診,發現病患幾乎都是老人,其中潛藏大量失智問題,而且失智不只影響個人,還會影響整個家庭,促使他決定投入社區的失智照護關懷,遂向醫院要了一位個管師暨護理師管理病人資料,一位臨床心理師協助做失智鑑定。

面對失智症問題,衛生福利部於 2013 年 8 月 26 日公告台灣失智症防治照護政策綱領,隔年護理及健康照護司接續公告行動綱領。然而,達到政策綱領兩大主要目標「即時診斷、早期治療,降低失智症風險」與「失智者及家屬可獲得需要的優質服務,維持尊嚴及良好生活品質」並不容易。

尤其在台灣醫療健保制度下,僅有神經內科及精神科的醫生能夠為失智症病人診斷、開藥,但是,醫生多半待在診間被動等待病人上門,鄉下大部分的家庭又不認識失智症,該怎麼做到即時診斷、早期治療呢?

第一步,在醫院內設立病友會

對一個神經科的臨床醫師來說,醫院裡的工作已經太多,按過往經驗,真要進社區也是派家醫科醫師,所以曹汶龍初期沒想到要直接進入社區,而是集合失智病人,在院內舉辦每月一次的病友會,讓失智病人做團體活動,而家屬們可以在另一個房間有喘息機會。這在當時已經是個創舉,並持續了一年。

承辦衛福部「長照樂智社區服務據點」成為契機

2014 年來至今,衛福部補助失智症資源不足的區域,設置「長照樂智社區服務據點」,截至 2016 年 3 月底止全台已建了26個,這些據點提供健康促進、電話關懷、關懷訪視、社區宣導、家屬照顧者教育訓練及支持團體等服務,對失智症家庭而言是很重要的社會支持管道。

2014 年,大林慈濟醫院承接嘉義縣的「長照樂智社區服務據點」,這讓曹汶龍經營一年病友會後,有機會開始進入社區,於溪口鄉游東村社區活動中心開放約 15 個家庭參與,每週兩個上午,中午大家一起共餐。

又一年過去,在曹汶龍帶領下,大林慈濟醫院的樂智據點拿到評鑑特優,然而,評鑑委員卻說 3 年後經費恐怕無以為繼。這一年裡,失智長輩有很大的進步,家屬也得到支持,據點結束實在可惜,因此曹汶龍希望將模式複製到其他區域,並且朝永續的方式發展。

以醫療為後盾,建立一條龍式的溫暖失智照顧網絡

在鄉下,要建立一個自發性的失智症據點,最大困難是什麼呢?曹汶龍語重心長的表示:「台北思維無法在鄉下運作,最大的不同便是交通。若交通無法解決,很多服務都無法推動。健康長輩有辦法自己去據點,但輕度失智長輩很困難。因此看到長照 2.0 將交通也規劃進去,很讓人期待。」

但是,在政府規劃的交通服務尚未落實前,經費、人力也都是問題,該怎麼辦?

截至 2016 年 2 月為止,全台已有 2,522 個社區照顧關懷據點,各地安老能量已慢慢凝聚。若鄉村的社區照顧關懷據點動能充足,其實交通、經費、志工人力都已有基礎,若能將據點作為社區友善失智網絡的一環將是非常理想的銜接。然而,社區照顧關懷據點缺乏專業人員,仍以健康長輩為主,多數不敢也不願承接失智、失能的長輩,此時,若長照或醫療體系能夠介入支援,其實就有機會發展成更完整的失智照顧網絡。

曹汶龍依此方向,慢慢打造出以醫療為後盾的失智症患者社區照顧模式,於 2012 年 9 月成立大林慈濟醫院失智症中心。

社政、衛政合作無間,從社區篩選、醫院診斷、拿到專藥與身障手冊、再回歸社區照顧

過去幾年,大林慈濟醫院協助嘉義 6 個鄉做免費社區複合式健康篩檢服務,因此熟識這些鄉鎮衛生所的主任或護理長,藉由衛生所以及民眾對白袍的信任,讓曹汶龍有機會帶著醫療團隊進入動能充足的社區照顧關懷據點。一來訓練志工對失智症的認知,二來在社區據點辦理極早期失智症篩檢(AD8)篩檢,有異常者當場由臨床心理師做簡易智能量表(Mini-mental state examination, MMSE)及臨床失智評估量表(CDR),隨後再由衛生所或村幹事陪同醫療團隊,進入受檢異常者家中,邀請長輩來據點上課,並請家屬安排長輩到醫院檢查。

安排長輩進入醫院確診是關鍵,很多失智症潛在個案就是缺乏確診而錯失治療與延緩黃金期。由醫療團隊主動協助掛號、安排腦部電腦斷層、檢驗、智力測驗、若合健保給付標準就幫忙申請失智專藥,一個月後,長者第二次來醫院看診,就可給失智專藥及申請身障手冊。

大林慈濟醫院神經內科有兩個診間,一間醫師看診,看診前在另一間由心理師為新個案做認知功能與記憶檢查,同時由社工師諮詢家屬家庭狀態、連結資源並予以衛教,失智症個管師與護理師了解病人其他相關疾病後,再將資訊轉給曹汶龍醫師,五位醫事人員各司其職、互相討論,醫師會拿腦部斷層掃描做對照,一小時內便能充分掌握病人狀況,最後再請病人家屬回到診間予以指導。

對病人而言,跑兩次醫院就能得到跨專業的完善診斷,而且只要掛一個醫生的門診費用。

隨後,醫療團隊的任務尚未結束,持續支持培訓社區據點的志工,讓他們有機會轉化為失智長者的照顧幫手以及上課的師資,最後在社區照顧關懷據點成立「社區失智保養班」,每週一次,每次兩小時,一堂動態一堂靜態,而長輩上課同時也舉辦家屬支持座談會,幫助家屬得到喘息以及學習照顧技巧。

曹汶龍打趣說:「本來稱樂智班,但村民覺得『智』字太敏感,而失智就是記憶不好,所以改稱為『記憶保養班』,大家來據點保養一下腦袋。」

「慈濟基金會於 2016 年有一個創舉。」曹汶龍接著表示:「今年有一筆專款用於非健保給付弱勢族群的醫療照護,社區因此拿到一點補助,包含社區的個管師、社工師、心理師、駕駛,駕駛幫我們團隊有效率地進入社區,而個管師、社工師、心理師才有辦法深耕據點。」

個案管理是失智症社區照顧模式的重要關鍵,在慈濟專款補助下,失智症中心包含包含一個院內個管師,管理 500 名病人;一個社區個管師,管理 10 個據點班級,一班 20 人,除了管理這 200 個個案,還要跟家屬、幹部、村長互動搏感情。

在「社區失智保養班」裡,千萬不能小看這群多數由退休老師組成的志工,平日培訓不僅學習失智症知識與照顧方式,照顧長輩過程也應證所學,慢慢的這群人甚至是發現社區潛在失智病患的尖兵,能將輕度失智症狀的長輩帶到樂智據點,再由進入社區的醫療人員當場進行認知測驗,檢測異常就帶回診間,在曹汶龍的規劃裡,樂智據點就是醫院延伸的免費診療單位。

只聽曹汶龍細細數來:「去年 5 月成立 3 個班,去年 10 月 3 個班,今年年初 2 個班…現在總共 10 個班,但是我一個人的能量也差不多用完了,上午進社區,下午回醫院看門診。」

行醫初心

若問醫師:「為什麼要進入社區?」

曹汶龍會告訴你:「神經內科很忙,忙到沒時間進入社區,但是神經內科醫師如果不走進社區,根本無法在早期找出失智症長輩,而失智問題會越來越嚴重。」

單從曹汶龍描繪一條龍式失智社區照顧服務的建置,我們深切感受到這位醫師完全以病人為出發點,提供完善而溫暖的醫病線。這樣慈悲為懷的胸襟與使命感,也許受 30 初頭赴英國倫敦大學進修影響,看到英國視病如親的態度,就算是當代頂尖的醫師,對病人都能保有溫暖關懷的心,同時也發現建立團隊共同合作的重要性,一個人再能幹也做不完所有事,而這樣的想法一直延續至今。

歷經三軍總醫院神經科主任、大林慈濟醫院神經內科主任、花蓮慈濟醫院神經內科主任,曹汶龍自軍醫退伍後的轉職,總是往缺乏醫療資源的地方去。1996 年,曹汶龍 49 歲時先到台灣後山的花蓮慈濟醫院,也多次赴陸協助川震救援,5 年前稻田裡的慈濟大林醫院因為找不到醫師,讓曹汶龍奮不顧屆臨退休年紀,再次投入最需要他的地方。從病人、家屬到醫療團隊都暱稱他為「曹爸」,單從稱呼便能感受到這位老醫師的親切與溫暖。

身為社區的「曹爸」,認為「盼」是失智長輩生活的驅動力。社區有很多樂齡活動,參加者只有健康長輩,也許還有一點輕度失智的混雜其中,但這些人很快就跟不上,慢慢的輕度失智就會退縮在家,一旦脫離社會,甚至請了外勞照顧而取代長輩所有功能,退化得更快。

若有一個據點給失智症長輩聚集,儘管社區據點經費有限,「社區失智保養班」僅能一週開班一次,長輩在此得到尊嚴,功能得以持續發揮就夠了。「

曹爸」語重心長的說:「社區失智保養班只要維持樂齡活動 1/10 的速度跟產量,就可以把樂智據點做出來。失智長輩在家無所事事,只能打瞌睡無聊過日,臉是不笑的,但她一進據點就笑,每個禮拜就盼這一天要到學堂來。」

採訪尾聲,曹汶龍表示:「醫生若不是為賺錢行醫,就能做很多事情,否則就會為被健保制度給綑綁住。所以目前醫院裡也只有我一個人這樣做。」也許先行者的道路總是寂寞的,曹汶龍仍然相信:「當你在最前方走出一條路,後面自然會有人跟上的。」

全文轉載自銀享全球,原文標題:神內醫師領頭打造鄉間「社政、衛政一條龍式」的失智友善網絡

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作者簡介:
蔡欣潔,銀享全球專案經理,曾任職台灣居家服務策略聯盟。2014 年​二度探尋歐洲長照實況,花了 107 天走訪​歐洲九國,展開「建構台灣以人為本的老人照顧想像之旅」並​​拍攝「八十歲的想像」​紀錄片,現仍持續蒐集跨世代、跨國籍、跨領域的人對晚年生活的想法。夢想將資源整合,創造適合長者的生活環境及照顧模式,為人類的晚年生活帶來幸福。

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