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「提高幸福感,勝過藥物治療」英國 Age UK 用「整合服務」翻轉長照思維 

2018.05.15
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銀享全球/楊寧茵

讓幸福感貫穿人與服務的熱血挑戰:志工站長的馬拉松式實驗

高醫護理系畢業的陳美妃是護理師,也是糖尿病衛教講師,因為先生長期高雄大寮地區開設診所,她也是個「醫師娘」,除此之外,她還是弘道老人福利基金會大寮志工站的站長,從事志工服務已近 20 年,前一陣子才因為志工時數破一萬小時而獲頒「終身志工」榮譽。

透過志工站長的角色和長期在地服務所培養的廣闊人脈,再加上她古道熱腸的個性,就算還沒有接觸到英國的 Age UK 整合服務模式,美妃多年來已經在大寮、小港地區建構了一個以社區為基礎的保健和長者服務網絡, 「去年 9 月在英國 AgeUK 研修整整兩星期,感覺是把我之前在高醫、基層醫療及社區所學習的長照和社區實務經驗,重新內化、整理過一遍!」

陳美妃是「翻轉長照 — 長照人才培育計畫」選派到英國 Age UK 研修的兩位學員之一。有機會透過計劃實地到英國的 Age UK 總部和地方分部訪視學習,親自看看 Age UK 的整合服務模式(Personal Integrated Care)如何從總部的策略規劃一路到地方分會進行執行和串聯,看到每個角色如何圍繞著長者的需求運作,最後又整合在一起。

「能夠實地了解這個服務中最關鍵的角色『個人獨立工作者』(Personal Independence Coordinator,簡稱 PIC)如何運作,和他們一起進到客戶家中,觀察他們如何進行引導式對話,為長者訂立照顧目標,是此行最大的收穫。」

一線工作者赴海外學習,實戰經驗和學習成果更易落地

陳美妃參與的「翻轉長照 — 長照人才培育計畫」由 J.P.Morgan 美商摩根大通集團以 CSR (社會企業責任)的方式提供贊助,由弘道老人福利基金會和社會企業銀享全球負責策劃,透過導入兩個國際標竿模式 — 英國 Age UK 和荷蘭 Buurtzorg,進行一個長達 18 個月的長照人才培育計畫。

為何選擇 Age UK? 英國和台灣服務輸送體系類似,參考價值高

為什麼選擇英國的 Age UK 模式?負責籌辦此計畫的銀享全球執行長蔡昕伶表示,儘管國情和文化不同,英國的公醫制度(NHS)和台灣的全民健保確有諸多相似之處,也為台灣許多醫療界和學術界的專業人員所熟悉,兩者在提供平價醫療保險的同時也面臨了資源遭到濫用和經費不足的問題。尤其是英國 NHS,不但預算遭到大幅縮減,高齡人口的快速增加,更讓原本就不是設計來提供長期照顧的 NHS 承受極大的財務壓力。

計畫的雛形是 2012 年 Cornwall 地區實行的 Living Well 計畫。Cornwall 地區在執行這個計畫一年內減少了 1/3 的急診就診率。

2012 年開始在 Cornwall 試辦,一年就減少了 1/3 的急診就診率

「Age UK 提出『整合服務』(integrated care service)就是針對資源減少、需求卻快速增加的前提下所提出的創新方案。希望透過分區實驗計畫,以實證方式,透過非醫療資源的介入,以提升長輩幸福感為目標,著重前期的預防來減輕後端醫療成本的支出。」蔡昕伶指出。

Age UK 整合服務的核心理念:以社區為中心,透過小規模的試行,和非常具有針對性的資料蒐集與分析,先找出社區中需要幫助的亞健康長者,然後以每名長者為中心,透過 Age UK 工作人員和志工,串連他們的需要,包括醫療、社福和生活服務等各項需求,以讓這名長者可以自己照顧自己為目標來進行質的提升,目標涵蓋身心靈 3 方面的全人照顧。

Age UK 整合服務新角色 PIC,負責內外資源的整合與協調

Age UK 整合服務計畫試辦計畫初期將參加者設定為醫療體系的「高風險群」,也就是醫療體系利用率最高的一群人,他們可能是身體有兩個以上的慢性病,並是在過去一段時間中較頻繁地進出急診室等;因為英國的公醫制度下設有所謂的「GP」(General Practitioner,類似台灣的家醫師),因此從 GP 轉介來的參與者是重要的來源。另參與者必須是自願加入這個計畫。

整合服務計畫的另一個特色是加了 PIC (個人獨立工作者 Personal Independence Coordinator)這樣的角色,因為計畫是圍繞患者或客戶來連結不同的專業,因此需要有一個負責內部整合和外部溝通的窗口,PIC 所扮演的正是這樣的角色。PIC 會先與計畫參加者透過「引導式對話」,了解如何以非醫療導向的「提升幸福感」作為主要照護目標,列出照顧計畫,然後導入相應的資源來達成計畫。

在 Age UK 的設定中,PIC 的職責特質是能夠很快與參加者建立關係及信任感,並擅長溝通,所以不必由傳統照顧體系中的醫護或社工背景來擔任,甚至有時候非專業的人士更好,然後和志工搭配來提供服務。

賦權與賦能參與者自立照顧,是 Age UK 整合照顧服務的精髓

賦權(empower)和賦能(enable)參與者自立照顧,是 Age UK 整合照顧服務的精髓,而在設定目標方面,通常介入手段是以非醫療為主,或醫療只是輔助。「這個計畫最值得借鏡的部分就是不同資源間的串連和志工角色的導入,」弘道老人福利基金會主任黃珮婷指出。因為弘道全省設有多個志工站,也提供 All-in-one(全包式)長者照顧服務,因此黃珮婷也一起到英國去研修,希望可以從組織的角度更有效地將 Age UK 社區型的整合照顧服務導入到台灣。

以學員在英國訪視的一個客戶為例,以輪椅代步的南茜老奶奶的先生過世了,因為過去都是由先生開車載她出門,所以先生過世後她基本上無法出門,也因此變得畏縮、沒有自信,連自己愛做的編織都不做了。

整合服務計畫的 PIC 透過數次訪視後了解南茜奶奶的狀況和需求後,設定了「讓她可以用大眾運輸系統出門」為目標,從提升自信找到出門的理由,到帶著她出去讓她學著怎麼使用,最後希望她可以自主完成這個行程,就是南茜奶奶參與整合服務計畫的內容。

Age UK 整合服務計畫從 2012 年開始在一個點進行試辦,然後透過三階段的推展,截至 2017 年底全英有 14 個點在運行。

陳美妃:提高幸福感,勝過藥物治療,Age UK 整合服務的啟示

陳美妃本來就有社區有廣大的網路和超強的行動力, 到了英國看 Age UK 的整合服務模式及 PIC 如何提供長輩幸福感為核心價值的照顧後,更讓她信心大增,確認自己走到正確的道路上,更要大步往前;在英國現場研修時,雖然語言是一大挑戰,但透過自己的專業背景和服務經驗,她能夠很快地把英國和台灣的相同及相異點做比較,並不斷在心中想著不同服務在台灣落地的話,會是如何、該怎麼做等等。

兩週的研習結束回到台灣,她立即聯繫相關單位如高雄長照科等,積極串連在地衛政與社政資源,期待促成更多圍繞長者需求的跨專業合作,共同打造延緩使用長照資源的新可能;她也看到 Age UK 的志工在長者服務中扮演的價值,重新設計志工站內的培訓課程,希望賦予志工更多的意義和角色,提高志工站的量能,成為長者服務的新動能。

人生轉折就是全新契機:資深社區工作者的轉型之路

多年來一直在花東地區從事居家照顧服務的張淑婷是另一個 Age UK 的海外研修學員,多年在社區裡提供居家照顧服務並負責帶領團隊,張淑婷肯定 Age UK 透過實證方式、一步步在英國推展整合照顧服務的努力,「總部負責策略規劃、財務目標等的制定,地方則專注在與 GP 聯繫找到適合的參與者,提供服務。」

看到 PIC 的工作方式則讓張淑婷非常羨慕,「沒看到他們花很多時間在處理文書作業、處理核銷等事務。主要的時間都是花在拜訪客戶了解需求,然後和內部團隊溝通,結合正式與非正式,醫療與社福資源,為客戶佈建最佳的之支持體系,達成目標。」

張淑婷:結合實務界與學術界,推動青年參與,建立價值認同

「現在的大學普遍開始重視大學社會責任(University Social Responsibility, USR),鼓勵師生開始挖掘區域性的問題,並進一步發揮自身專業提出解決方案,促進區域的發展。」因為與花蓮東華大學的合作計畫,讓張淑婷有機會從產學合作的角度切入,不管是人才培育或服務輸送方面,都可以將自己的 Age UK 經驗充分加以運用,期望在台灣新型態的長照服務萌芽之際,能效法 Age UK 的精神在社區裡建立新的照護體系、佈建有效的照護網絡,以造福更多人,「不只是長輩,還有更多的家庭。」

透過大學社會責任(USR) ,以 Age UK 精神在社區佈建新型態的照顧網絡

「我在 Age UK 學習時,體會到最深刻的是他們所傳遞的『服務價值』,無論是為長者創造幸福感,還是建立整合服務的資源,他們都是認同服務的價值並身體力行地執行,而我認為這是從服務價值的傳遞是在教育的體系中可以開始著手的。」張淑婷根據幾次的討論結果分析著。「社會工作尤其是,我覺得社區工作並不是只單純是個工作,更重要的是其背後的價值。」

「我想成為教育界與長照實務界的橋樑,促成學界與產業界的合作及連結。過往常常在帶領組織中的新人時,會發現這些青年的專業能力養成並不符合產業界現行的需求,這很可惜,但我會希望可以翻轉這個現象。」

「我覺得社區工作與長照服務最開心的是獲得的永遠比付出的多,尤其是一張張可愛的笑顏。堅持做自己認為對的工作,也期許自己成為他人生命中最美的祝福。」張淑婷充滿熱忱的說。

全文轉載自銀享全球,原文標題:【銀享專題 — Age UK篇】翻轉長照亟須創新思維 — 新長照ABC:整合、團隊、在社區

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作者簡介:
Deborah Yang(楊寧茵)是銀享全球共同創辦人。曾任職台美的報紙、電視、網路等不同媒體,曾獲美國新加州傳媒(New California Media)年度最佳專題報導、最佳即時新聞報導和最佳多重優秀報導等榮譽;在矽谷高科技公司擔任全球公關和市場行銷主管多年。除銀享無國界外,還開設「第三人生」專欄,以全球為經、以本地為軸,探討並提供個人及社會如何以更積極正面的態度面對人生第三幕的總總可能和不同想像,鼓勵每個人自己的老年自己設計,活出幸福晚年。

「所謂陪伴,不是有人看著就好」翻轉照護思維,讓長輩熱愛晚年生活

2018.05.09
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銀享全球/楊寧茵

1960 年代,台灣正處於經濟即將起飛的時期,當時 65 歲以上的所謂高齡人口只占總人口的 2.47 % ;而西歐許多已開發國家,卻已經在面對人口高齡化的問題,當時的英國 65 歲以上人口為 11.72%。

台灣呢?我們甫於 2018 年 3 月正式邁入高齡國家之列,表示超過 65 歲的人口占人口比的 14%,而且預計在 2025 年達到 20%;英國於 1970 年代正式進入高齡社會,但在將近 50 年後的今天,也還在這個階段。英國雖然早早就成為高齡化國家,但因為人口和移民政策因應得宜,相較於高齡化和少子化夾擊的台灣,人口轉變來的又急又快,英國是緩步邁向超高齡國家之列。

事實上當台灣在 8 年後變成超高齡社會時,英國的高齡人口比率會比我們還低…

因此,在高齡化的歷程中,英國政府、社會和人民,比台灣有更多的時間和機會去嘗試、調整,從錯誤中學習並進行改進。這些經驗和過程或許不盡然完全美好,但卻是最真實的實證體驗,勝過任何的教科書案例和假設,而這些經驗也成了英國在高齡化過程中,貢獻給世人最具價值的回饋與內容。

當台灣面對高齡化社會的到來,因應方式還圍繞著傳統的照顧思維,認為照顧就是提供無微不至的照顧,認為照顧就是把對方保護得好好的,認為長者需要是更多的人手和更多的照顧,認為長照 2.0 是面對高齡社會的唯一解方…

英國用半世紀的高齡化歷程告訴我們:上述做法終將失敗。

多次帶領參訪團到英國考察銀髮新創服務的銀享全球執行長蔡昕伶說,英國的高齡化歷程較長,的確讓他們有較充裕的時間準備,再加上出生率不若台灣這麼低,他們對於高齡化社會比較可以用平和而自然的方式去面對,而不像台灣總是處於一種「急救式」的狀態 –-只想要趕快找到解決方法然後止血包紮。

「他們已經見識到高齡者不是一個群體,而是各自有各自的需求和特質的一群人,不管是健康的、亞健康的、有慢性病、體弱的、失能者、失智者,或是有憂鬱者… 不會只用「變老」、「變弱」來一言以蔽之;而且不管他們是處於什麼狀態和層面,都不是看 aging(老化),而是專注在 living(活著),而且是 living well(好好活著)。」

這個看法的出發點非常重要,因為這樣在設計提供給長者所需的服務時,就不會一味地專注在「治療」生理及身體症狀,而更從他們的社會需求出發,建立連結。

「living well,很重要的就是建立連結。近年來歐美國家非常強調孤獨對於個人健康的危害,有研究顯示:孤獨對健康的影響,甚至超過一天抽 15 根香菸。因此英國特別設立孤獨部長(Ministry of Loneliness),希望透過政策制定和各種方式來減少長輩的孤獨感,增加社會連結。」

蔡昕伶還說,英國最大的長者服務組織 Age UK 的座右銘:就是 Love Later Life(熱愛晚年生活),因此與其強調照顧服務,他們更強調如何「提升幸福感」,並以此做為其「個人化整合照顧服務(Personalized Integrated care)的核心價值和目標。

Age UK 的計畫推動多年取得多項實證,其經驗充分顯示:長者需要的,不是更多的醫療、藥物,而是「幸福感」,這來自於用心陪伴、更多的社會參與和連結、更多機會幫助他找到生命意義,燃起「想要為自己而活」之想望的照顧夥伴;這類照顧夥伴不是高學歷的各式醫療專業人員,而是懂得同理的個人獨立工作者和充滿熱情、願意付出時間和精力的志工。

產官學研全力投入,創新的失智照護與研究列為國家要務

面對席捲全球的失智海嘯,當我們還在擔心這個病沒有藥醫,擔心著這個病有多難對付而陷在悲情和恐懼中,只想一味用藥物來作為主要介入手段,英國早已步入不同階段。

2013 年時任總理的卡麥隆發表「挑戰失智症宣言」(Prime Minister’s Challenge on Dementia),強調 2020 年之前,英國要用大量的資源和全新的角度來支持失智相關研究、建立服務支持體系並建構友善環境,使其成為全球第一。

而日前宣佈投入一億美元協助進行失智研究的全球首富比爾蓋茲,也把大筆研究經費給了英國的 Alzheimer’s Research UK。

而各式各樣新的失智照顧可能和不同方式的創新,也因為這樣的政策和經費支持而開始浮現,例如 Dementia Adventure 為失智者及其照顧者設計專屬親近大自然的戶外旅遊行程,強調除了藥物,原來大自然、藝術、音樂是更佳的藥物;用創新的思維和作法,為失智者創造方式連結彼此,親近自然同時探索生命的喜悅,重新找到生命的意義與為人的尊嚴。在旅程中透過行為的同理,讓失智者和家屬得到真正的喘息,並建立起失智友善社區。

設計志工銀行的最佳借鏡 — Give & Take

志工時間銀行近年來在台灣長照界是另一個熱門話題。眼前有這麼一大群體力、能力、智力和財力都相對充裕的戰後嬰兒潮世代,他們是人類歷史上第一個活得這麼健康又這麼久的世代。面對長壽人生,透過照顧存摺的想法來為未來的生活做準備,難道不是一個好點子?現在有空時多多付出、照顧別人,以後需要時可以提領,這和中國人的積德福報是一樣的概念,但為什麼這麼多組織想要推動都無疾而終,這麼多人對於這個好點子到現在都只是紙上談兵?這裡頭有什麼奧妙或細節?看看英國的社會企業 Give & Take 如何做到。他們還因為這個模式的成功得到英國國家級長期照顧變革(Long Term Care Revolution)基金的挹注。

當我們一方面有著全世界最棒的健保制度,一方面卻也看著這個制度因為過度方便而遭到許多浪費,甚至製造出血汗醫護人員;英國已經聯手管理學大師麥可波特(Michael Porter)以及哈佛商學院,企圖透過價值導向來促進健康照護服務的選擇和競爭,重新定義健康醫療產業的價值,也找回從業人員的尊嚴,而名為 ICHOM(International Consortium for Health Outcomes Measurement)的智庫就是這個努力的領頭羊。

用藝術來取代照顧 — Meet Me at Albany

當我們談到照顧,都還停留在技術和手段:怎麼翻身、拍背,包尿布;英國在面對高齡者時,看到的不只是他們的醫療需求,更多是他們的社會和心理需求。為了打擊孤獨,他們強調透過各種服務為長者建立連結,唯有建立社會連結才能有健康的心理和生理。這就是「Meet Me at Albany」的由來,這項由 Lewisham 市委員會和藝術中心及組織,3 方協力,為社區長者創造,學習其透過藝術實踐,豐富活躍、衰弱、或孤獨長者的生活和連結。

邁向高齡化,照顧思維亟待翻轉,汲取先行者的經驗是要務

面對高齡,我們一方面想著自己老了一定不要被照顧,一方面又用最傳統的思維和方式,照顧著我們身邊的長輩;也許怕他們跌倒或受傷,我們剝奪了他們出門社交的機會;為了讓自己安心,或是盡孝道,我們聘請 20 多萬的外勞大軍,為我們的家人提供無微不至的照顧,但卻也因此導致長者失能的狀況更嚴重、幼兒變得無能… 凡此種種,都是因為我們的照顧思維早已跟不上時代。

現在的長者就是未來的我們,誰喜歡一直被限制?誰願意只是一直按著別人的方式而活?我們說長者沒有想法,他們就是喜歡被用這種方式照顧,所以我們來替他們決定就好。這是真的嗎?還是我們從來沒有認真理解過他們的想法?

照顧思維早已翻轉。所謂陪伴,不是有人看著就好;所謂照顧,不是保護著他,讓他什麼都不做… 要做到復能與賦權,我們一定要把對方看成一個獨立的個體和有能力做的人,台灣長者的臥床率和失能比例這麼高,到底是誰造成的?

大部分人面對老年總是惴惴不安,因為覺得老年的情況,包括變弱、臥床、生病等種種情境似乎無法避免。借用奧地利心理學家 Viktor Frankl 的名言:「當你不能決定未來時,你唯一可以改變的就是自己。」面對整個社會的高齡化,面對自己或親人的晚年生活,會呈現怎麼樣的面貌,端看你我是否願意放棄既定的思維和想像,重新看待老年的可能,並積極做出不同的選擇。

面對高齡社會帶來的種種機會和挑戰,我們一定要理解:這不只是政府的事,也不只是社福組織或衛生單位的事,更不是企業的事,而是你我的事,因為我們都會老,這件事情無法避免,但未必一定要灰暗與悲情。

從「老化」到「好好活著」,要從現有的體系中,重新建構出新的價值和方法以因應這樣的思維轉變,英國經驗也許可以讓我們少走一點彎路,為正在為高齡社會找出新方向的台灣,提供前瞻思維與借鏡。

全文轉載自銀享全球,原文標題:From Aging to Living Well 從「老化」到「好好活著」的啟示

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作者簡介:
Deborah Yang(楊寧茵)是銀享全球共同創辦人。曾任職台美的報紙、電視、網路等不同媒體,曾獲美國新加州傳媒(New California Media)年度最佳專題報導、最佳即時新聞報導和最佳多重優秀報導等榮譽;在矽谷高科技公司擔任全球公關和市場行銷主管多年。除銀享無國界外,還開設「第三人生」專欄,以全球為經、以本地為軸,探討並提供個人及社會如何以更積極正面的態度面對人生第三幕的總總可能和不同想像,鼓勵每個人自己的老年自己設計,活出幸福晚年。


2018 銀享全球英國銀髮創新參訪團
時間:2018 年 6 月 9 日(六) ~ 6月 16 日(六),共 8 天 7 夜
地點:英國
活動洽詢電話:鄭小姐,0906-170-209
參訪團簡章:https://goo.gl/F9UVyj
報名網址:https://goo.gl/forms/DDaiNwiC0rsNZfkJ3

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